お名前（氏名）

（ ハンドルネームや匿名表記は禁止です ）

　生年月日とご年齢

（ 生年月日は西暦で正確にご記入下さい ）

　メールアドレス

（ フリーアドレスやスマホと携帯のアドレスは
　 全て禁止です ）

　スマホの電話番号

（ 固定電話の番号は禁止です ）

　ご自宅の郵便番号と住所

（ 例 〒157-0077 東京都世田谷区鎌田3-5-7 ）

　現在の所属先と身分

（ 学校や会社等の正式名称、及び所属学科・学年や
　 所属部署・職位等を全て正確にご記入下さい ）

　現在の所属先の郵便番号と住所

（ 例　〒104-0061 東京都中央区銀座5-7-1 ）

　現在の所属先の固定電話の番号

　現在の所属先での在籍を証明できる顔写真付きの書類
　　（ 画像のファイルをアップロードして下さい ）

　　（表面）

　　（裏面）

　　（ 在籍を証明する書類は学生証か社員証等のみが有効であり
　　　 画像のファイルの形式は jpg・png・gif・pdf が使えます ）
　　
　　

　顔写真付きの身分証明書（ 画像のファイルをアップロードして下さい ）

　　（表面）

　　（裏面）

　　（ 身分証明書は車の免許かマイナンバーカードのみが有効で
　　　 画像のファイルの形式は jpg・png・gif・pdf が使えます ）
　　
　　
画像のファイルのサイズの上限は10MBに設定してあり
大きめのファイルを添付してお送り頂いても大丈夫です
　　
　　

　件名

　メッセージ

　　
　　
　　
　サイトの規約に全て同意し、一つでも指示通りに書かれてない項目が
　　ある場合には問い合せに対して返信されないことを予め了承致します
　　
　　
　　
尚、IPアドレス及び接続ホストの情報を開示することでご本人様の
特定が普通に可能で、記載する内容には充分に注意をされて下さい
　　
　　
　　
記入とチェックを終えましたら、最後に送信ボタンを押して下さい。